地中海贫血（简称地贫）病情严重的患者需要通过规律输血来维持生命，根据对输血的依赖程度，将地贫分为输血依赖型地贫（transfusion-dependent thalassemias，TDT）［1］和非输血依赖型地贫（non-transfusion-dependent thalassemias，NTDT）［2］。地贫的治疗包括：（1）常规治疗，即规律输血和充分除铁。（2）药物治疗，使用药物调节a、β或γ肽链合成提升血红蛋白（hemoglobin，Hb）。（3）异基因造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT），这是目前被时间证明能根治地贫的方法，已被医学界普遍接受。（4）基因治疗，是新兴的根治地贫方法，有机构［美国蓝鸟生物公司（Bluebird Bio）］认为疗效肯定。本文主要讨论HSCT治疗地贫。异基因HSCT分为人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合同胞供者移植（matched sibling donor transplantation，MSDT）、HLA相合无关供者移植（matched unrelated donor transplantation，MUDT）、单倍体相合移植（haploidentical transplantation，HIDT）和同胞脐带血移植（sibling cord blood transplantation，SCBT）。自体HSCT治疗地贫无效。

　　1    HSCT现状

　　自1982年成功运用HLA全相合的同胞骨髓移植治疗重型地贫以来［3］， 至2010年，全球已完成3000多例移植术。来自欧洲2000年之后的1493例地贫移植病例分析显示，1061例MSDT的总生存率（overall survival，OS）和无地贫生存率（thalassemia free survival，TFS）分别是91%和83%，210例MUDT的OS和TFS同为77%［4］。 一项由南方医科大学南方医院、深圳市儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心和四川大学华西第二医院开展的多中心研究显示，各医院采用《NF-08-TM》方案［5］共治疗224例MSDT，其OS、TFS、移植失败率（graft failure，GF）和移植相关死亡率（transplantation related mortality， TRM）分别是95.5%、 95.5%、 1.4%和4.1%。214例MUDT的OS、TFS、GF和TRM分别是93.4%、88.9%、6.1%和6.6%（结果待发表）。在使用《NF-14-TM》方案治疗的32例地贫HIDT中，其OS、TFS、GF和TRM分别是100.0%、96.9%、3.1%和0［6］。

　　47例SCBT的OS、TFS、GF和TRM分别是97.7%、95.4%、2.6%和2.1%。Locatelli等［7］报道97例SCBT的6年OS和TFS分别为97%和80%。在SCBT中，加入新生儿外周血以弥补脐带血有核细胞数量的不足， 使输入有核细胞总量均＞5.0×107/kg受者体重。移植后7～10 d， 必要时给予供者淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion，DLI）。这些措施可能保证了SCBT高植入率。尽管中国台湾地区有数据报道，35例非血缘脐带血移植（UCBT）的TFS为73.9%［8］， 但UCBT治疗地贫疗效差， 不主张使用。印度报道了9例UCBT， 有4例移植失败恢复自身造血［9］。来自欧美国家的报道显示35例TFS仅21%［10］。

　　2    地贫HSCT适应证

　　HSCT治疗目的是让患者脱离输血依赖，正常生活。因此，HSCT主要适用人群是TDT，但不是所有TDT都适合HSCT。因为HSCT存在死亡风险，且费用高昂，患者应根据自身病情、经济状况以及对该治疗手段的理解，决定是否进行HSCT。

　　中间型β地贫和β/E地贫的Hb值通常在70～90 g/L，现分属于NTDT。NTDT是否需要HSCT是一个难以回答的问题，因其受许多因素影响。首先应确定患者Hb基线，即3个月无输血且在非疾病状态下的Hb水平；其次应测定基线水平Hb对生长发育的影响和致畸作用，通常基线Hb低于80 g/L影响较大。一旦影响明显，应建议给予规律输血和除铁治疗，之后再根据输血的需要量考虑是否行HSCT。选择HSCT时应该着重考虑HSCT的安全性。安全性涉及移植种类和移植中心的经验，MSDT、MUDT和HIDT安全性依次下降。对于基线Hb ≤ 80 g/L者，可建议MSDT和MUDT，HIDT要慎重，应该选择有地贫移植经验的中心。

　　基因治疗是否应等待？地贫基因治疗技术目前发展迅速，以蓝鸟生物公司为代表的科研团队已取得可喜的成果。其临床研究显示，在10例非β0β0地贫病例中有8例脱离输血。这也引出了一个问题：是等待基因治疗还是现在就移植。如果考虑进行MSDT和MUDT治疗没有必要等待，但如进行HIDT治疗则应由家长决定。因为基因治疗尚处在试验早期，远期疗效和治疗安全性仍需时间和更多病例来验证，目前基因治疗对β0β0地贫效果并不明显［11］。同样，HIDT治疗地贫亦为早期阶段，移植风险相对较高。

　　3    HSCT预处理方案

　　移植方案应该根据各移植中心经验和具体病情确定。常用预处理药物有白消安（busulfan，Bu）、苏消胺（treosulfan，Treo）、环磷酰胺（cyclophosphamide，Cy）、氟达拉滨（fludarabine，Flu）、马法兰（melphalan，Mel）和塞替派（thiotepa，TT）。常用的预处理方案有Bu+Cy，Bu+Cy+Flu，Treo+Cy+Flu，Bu/Mel+Fu+TT和Bu+Cy+Flu+TT，后者即为《NF-08-TM方案》。最近，来自国际骨髓移植登记中心（CIBMTR）的一项1110例地贫MSDT和MUDT的研究显示，在上述方案中《NF-08-TM》方案显示出了最好的效果（ASH 2018）。南方多中心研究数据也证明，使用《NF-08-TM》方案的MSDT和MUDT治疗地贫效果是优秀、稳定和可重复的。